С 2016 года начали свою работу страховые представители страховых медицинских организаций. Чем конкретно они могут помочь гражданам, какую функцию выполняют в системе защиты прав застрахованных, рассказывает Ольга ХАКИМОВА, начальник управления организации ОМС Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области.
- Ольга Геннадьевна, зачем, с какой целью внедряется институт «менеджеров здоровья» и какова их роль в системе ОМС?
- Каждый из нас имеет полис ОМС, многие носят его с собой каждый день в сумочке, в портфеле, берут в командировку, в отпуск, но не все знают, что гарантирует этот документ и как можно защитить свои права в тех случаях, когда они нарушены. Например, когда в больнице пациенту не проводят необходимые диагностические исследования, назначенные врачом, трудно записаться на прием к доктору и др. В этих случаях страховые представители страховых медицинских организаций (СМО) – «менеджеры здоровья» (так назвала их министр здравоохранения Вероника Скворцова и этот термин уже прочно закрепился за этими специалистами) как раз и должны помогать пациентам на всех этапах получения медицинской помощи, оказывать им правовую поддержку, инициировать и организовывать экспертизы качества оказанной медицинской помощи в тех случаях, когда это необходимо.
Мы опросили 1700 кузбассовцев на предмет того, знают ли они, зачем им нужен страховщик и какую конкретную помощь им могут оказать страховые представители СМО. Результаты показали, что 93% граждан знают и назвали свою СМО, но вот за помощью к своему страховому представителю обращались пока только 15% из опрошенных.
Поэтому очень важно, чтобы каждый застрахованный по ОМС знал свою СМО и, в первую очередь, знал своего страхового представителя.

– Как помогают страховые представители пациентам?

– Страховые представители первого уровня – это сотрудники Контакт-центров СМО, которые отвечают на вопросы консультационного характера, в том числе по телефону «горячей линии». Основная их задача – информировать граждан по устным обращениям. Например, о том, как, где и в какие сроки можно получить полис ОМС, что делать при его утере, как выбрать страховую компанию, медицинскую организацию или конкретного врача.
Страховые представители второго уровня информируют граждан о медицинских услугах, которые застрахованные могут получить по ОМС, в том числе о прохождении диспансеризации и профилактических медицинских осмотров в лечебных учреждениях. Они оповещают об этом граждан SMS-уведомлениями, посредством телефонных обзвонов.
С января 2018 года приступили к работе страховые представители третьего уровня – это врачи-эксперты самой высокой квалификации. В их задачи входят организация рассмотрения жалоб застрахованных, ведение работы с теми, кто страдает хроническими заболеваниями и подлежит диспансерному наблюдению, кому необходимы дополнительные диагностические исследования либо госпитализация в стационар, а также отбор случаев для проведения экспертизы качества медицинской помощи.
Поэтому не нужно удивляться, если в ближайшее время кому-то из вас позвонит страховой представитель и напомнит, что нужно посетить конкретного врача-специалиста и пройти какое-то исследование.

- Как в Кузбассе внедряется институт страховых представителей?
- Действуют телефонные «горячие линии» страховых компаний, куда обращаются граждане. В страховых компаниях ООО «АльфаСтрахование-ОМС» филиал «Сибирь» и АО «Сибирский Спас-Мед» работают для застрахованных граждан круглосуточные единые федеральные информационные центры (телефоны бесплатные). В филиале ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Кемерово действует региональный Контакт-центр.
Страховые представители 2 уровня приступили к работе с января 2017 года. В настоящее время их на территории Кемеровской области 57. В течение 2017 года проинформированы о возможности и условиях прохождения диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения более 419 тыс. кузбассовцев. Первый этап профилактических мероприятий прошли свыше 426 тыс. застрахованных, из них более 403 тыс. человек – это граждане, которые были заранее об этом проинформированы страховыми представителями. Таким образом, отклик застрахованных на информирование составил более 96% процентов.
Страховые представители напоминали гражданам и о необходимости прохождения второго этапа диспансеризации – более 26,9 тыс. человек были индивидуально об этом проинформированы (в форме телефонных обзвонов, SMS-уведомлений, почтовыми карточками).

- Насколько активно кузбассовцы обращаются к страховым представителям?
– Помимо Контакт–центров СМО, в Территориальном фонде ОМС Кемеровской области работает свой Контакт-центр по вопросам ОМС. На федеральный телефонный номер Контакт-центра ТФОМС 8-800-200-60-68 можно звонить бесплатно в любое время суток из любого региона страны. В 2017 году специалистами Контакт-центров ТФОМС и СМО обработано более 50000 звонков от граждан. Граждане активно обращаются и на сайт ТФОМС в рубрику «Вопрос-ответ».
Так, недавно в Контакт-центр ТФОМС позвонила женщина, которая проходила первый этап диспансеризации в поликлинике. Ей назначили маммографию молочных желез. Были нарушены сроки ожидания исследования. К решению проблемы подключился страховой представитель СМО, женщине была проведена маммография. И хорошо, что она позвонила вовремя. При проведении маммографии выявлена опухоль в ранней стадии, пациентка уже прооперирована. В медицинской организации страховая компания провела мониторинг доступности медицинской помощи, проверку сроков ожидания пациентами консультаций специалистов и выполнения им необходимых исследований. Информация доведена до сведения руководства больницы, приняты управленческие меры.
Еще один пример. Позвонил пенсионер из Кемерова, который самостоятельно не мог записаться в режиме on-line на консультацию к урологу. Специалисты ТФОМС сделали это за него через сайт медицинской организации.
К нам обращалась и мама четырехлетнего ребенка, которому отказали в детской поликлинике в проведении МРТ коленного сустава (по назначению ортопеда-травматолога) по причине того, что мальчик застрахован на территории Краснодарского края. Мы связались с детской поликлиникой, разъяснили права инообластных застрахованных граждан. После этого мальчику выдали бесплатное направление на МРТ коленного сустава в рамках ОМС.
– Ольга Геннадьевна, как найти своего страхового представителя? Обратиться в СМО? Или страховые представители сами должны информировать граждан?

– Возможны оба варианта. Каждый гражданин должен знать свою страховую медицинскую организацию, ее местонахождение, контактные телефоны, номер бесплатного круглосуточного телефона Контакт-центра (они указаны на полисе ОМС, на сайте СМО в сети Интернет). Он может и должен звонить как в СМО, так и конкретно своему страховому представителю в тех случаях, когда возникают вопросы, связанные с получением бесплатной медицинской помощи.
Параллельно с этим страховые представители СМО также должны любыми предусмотренными способами информировать граждан о необходимости пройти профилактические мероприятия, вести работу с теми, кто нуждается в диспансерном наблюдении и в госпитализации, с теми, чьи права нарушены при получении медицинской помощи.
Возникли дополнительные вопросы по ОМС и получению бесплатной медицинской помощи? Обращайтесь в Контакт-центр по бесплатному круглосуточному телефону 8-800-200-60-68. Специалисты ТФОМС ответят на все вопросы граждан.

• ООО «АльфаСтрахование-ОМС» филиал «Сибирь» - круглосуточная бесплатная телефонная линия – 8 800 555 1001
• АО «Сибирский Спас-Мед» - «горячая линия» 8 800 200 2363
• ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово – +7 3842 75 59 29